טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
אני החתום / החתומה מטה מצהיר/ה בזאת, שאני בעל/ת משפחה חד הורית, כמוגדר בחוק משפחות חד הוריות, התשנ"ב - 1992 שמשמעותו "תושב ישראל שאינו נשוי, ואין אדם הידוע בציבור כבן זוגו, ואשר באחזקתו ילד הנמצא עמו".
כמו כן ידוע לי, שזכותה של עיריית מעלות-תרשיחא לאמת פרטים אלו.
אם יימצא, כי מסרתי פרטים לא נכונים, תבוטל ההנחה שאושרה, ואדרש לשלם את כל המגיע ממני, בתוספת ריבית והפרשי הצמדה כחוק.
שלח/י