לכבוד
עיריית מעלות תרשיחא
בן גוריון 1, מעלות תרשיחא
 

הנדון : בקשה להעברת מידע במסגרת המיזם לביטחון תזונתי

 
1. בהתאם לאמות המידה שנקבעו במסגרת המיזם לבטחון תזונתי למשפחות מוחלשות של משרד הפנים (להלן: "המיזם") הנני מבקש זכאות לקבלת כרטיסים נטענים לרכישת מזון ומוצרי בסיס חיוניים (להלן: "תווי מזון").
 
2. כדי שאוכל לקבל את תווי המזון, אני מבקש מעיריית מעלות-תרשיחא (להלן: "העירייה") להעביר את כל המידע אודותיי ואודות בני ביתי, הנדרש על ידי משרד הפנים כדי לעמוד בתנאים לקבלת תווי המזון, כמפורט בסעיפים 4 ו 8 להלן (להלן: "המידע").
 
3. ידוע לי כי על פי הנחיות משרד הפנים לביצוע המיזם ובהתאם לבקשתי זו יועבר המידע על ידי העירייה למשרד הפנים ו/או לצד שלישי המפעיל את המיזם עבור משרד הפנים - חברת מילגם או כל גוף אחר.
 
4. אני מאשר לעירייה, בשמי ובשם ילדי הקטינים, את שמירת כל המידע המפורט בסעיפים 4 ו 8 לטופס זה במאגריה ומבקש מהעירייה להעביר כל המידע המפורט להלן למשרד הפנים ו/או לכל צד שלישי שיעסוק בהפעלת המיזם, אשר יכול ויהא חברה מסחרית פרטית:
 

פרטים אישיים:

מתגורר * שדה חובה

 

הנני זכאי לתווי המזון בהיותי * שדה חובה
 
5. הנני משחרר את העירייה, עובדיה ואת כל הפועל מטעמם או בשליחותם מחובת שמירה על סודיות המידע, בכל הקשור והכרוך בביצוע המיזם, ומוותר על סודיות זאת גם כלפי החברה המסחרית הפועלת כקבלן המבצע את המיזם מטעם משרד הפנים.
 
6. לא תהייה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כל שהוא בקשר לנ"ל לרבות (אך לא רק) טענות מכח חוק הגנת הפרטיות, תשמ"א-1981 ותקנותיו.
 
7. בכתב זה יפורש לשון יחיד ככולל את הרבים ולשון זכר ככולל נקבה.
 
8. לראיה באתי על החתום (על הטופס יחתום כל מי שמידע אודותיו יועבר בהתאם לכללי המיזם וגילו 18 ומעלה)
 

שם מלא - פרטי ושם משפחה

Browser not supported