טופס – בקשה לקביעת זכאות לתווי מזון לפי אמות מידה לחלוקת תלושי מזון לפי סעיף 3ב(א2)(2)(ח) לחוק יסוד: משק המדינה

 

פרטי המבקש

המין * שדה חובה

המצב האישי * שדה חובה

 

המען

 

האם בבעלותך דירת מגורים נוספת * שדה חובה

מצב * שדה חובה

(א) הצהרה על המבקש והמתגוררים איתו בדירה והכנסותיהם בחודשים אוקטובר עד דצמבר 2019 או 2020 או בחודשים ינואר עד דצמבר 2019 או 2020, לפי הבחירה שצוינה ברישה של סעיף 1 * שדה חובה
קרבהשם משפחההשם הפרטיגילמספר הזהותהעיסוקמקום העבודההכנסה חודשית ברוטו ממוצעת

 

 

 

 

 

 
(ב) מקורות הכנסה נוספים של המנויים בסעיף (א) לעיל יש לציין ממוצע חודשי לחודשים אוקטובר עד דצמבר 2019 או 2020 או לחודשים ינואר עד דצמבר 2019 או 2020, לפי הבחירה שצוינה ברישה של סעיף 1. (אין למלא את אותן הכנסות שנכללו בהודעת השומה)
 

 

          1) ביטוח לאומי

 

          8) תמיכת צה"ל

 

          2) מענק זקנה

 

          9) קצבת תשלומים מחו"ל

 

          3) פנסיה ממקום העבודה

 

          10) פיצויים

 

          4) קצבת שארים

 

          11) הבטחת הכנסה

 

          5) קצבת נכות

 

          12) השלמת הכנסה

 

          6) שכר דירה

 

          13) תמיכות

 

          7) מילגות

 

          14) אחר

 

 

 

* אם השכרת דירת מגורים ושכרת דירה אחרת למגוריך יש לציין ההפרש (אם יש) בהכנסה בלבד.

הריני מצהיר כי * שדה חובה
 
הריני מצהיר בזה כי כל הפרטים הרשומים לעיל הם נכונים, וכי לא העלמתי פרט כלשהוא מהפרטים שהתבקשתי למלא

Browser not supported

 
מאושר על ידי להכליל את שמי ונותני ברשימה המועברת למשרד הפנים, וכן העברת מידע זה לספק של משרד הפנים המטפל בחלוקת תלושי המזון.

Browser not supported