ויתור סודיות

 
נותן/ת את רשותי והסכמתי לך ו/או לבא כוחך, למסור לשרותי רווחה עיריית מעלות תרשיחא את כל הפרטים עלי ו/או על בני משפחתי.
שמות בני המשפחה (חובה) שדה חובה
שם פרטישם משפחה
לגבי מצבי/נו הסוציאלי והפסיכולוגי, והבריאותי וטיפול שניתן לי וכל אינפורמציה אחרת שתידרש.
 
Browser not supported
 
* העתק יתקבל למייל המצורף וגם לתיק המשפחה.