טופס ויתור סודיות

לכבוד
האגף לשירותים חברתיים
עיריית מעלות תרשיחא
 
אני החתום מטה נותן בזה רשות למחלקה לשירותי הרווחה בעיריית מעלות תרשיחא ולעובדיה, לקבל ולהעביר כל מידע ואיפורמציה שתידרש, הקשורה למצבי ולמצב משפחתי הסוציאלי, הרפואי, הפיזי והנפשי, הכלכלי והריאותי.
 
ההני מוותר בזאת על חובת שמירת הסודיות המקצועית בכל אשר נוגע למצבי ולמצב משפחתי כלפי מחלקת הרווחה של עיריית מעלטת תרשיחא ועובדיה וכלפי המוסד המעביר אינפורמציה לגבי מצבי ומצב משפחתי למחלקת הרווחה במעלות תרשיחא
 
לא תהיינה לא אליכם/אליהם כל טענה או תביעה מסוג כל שהוא בהקשר הנ"ל
 
Browser not supported