טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
סמן: שליטה מלאה + , שליטה חלקית - , לא שולט 0
בן/בת זוג, הורה, בן/בת ובני זוגם, אח/אחות וילדיהם, גיס/גיסה, דוד/דודה , חותן/חותנת, חם/חמות, חתן/כלה, נכד/נכדה, לרבות חורג או מאומץ.
כגון ציונים לשבח, פרסי עידוד מיוחדים וכדומה.