טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
3. הנני מתחייב/ת להודיע על כל שינוי במקום עבודתי או במקום מגורי.
4. הנני מצהיר/ה כי החניה המבוקשת הינה לשימוש בלבד.
5. הריני מצהיר/ה כי כל הפרטים בתצהיר נכונים וידוע לי כי מידע לא נכון יגרום לביטול מיידי של התמרור.
6. הריני מתחייב/ת לדווח לממונה בעירייה על כל שינוי בפרטים, אי עדכון תוך 21 יום יגרום לביטול של התמרור ולצורך בבקשה מחודשת בהתאם לנוהל הרגיל.
7. מס' שלט האוטו יוצב על ידי בעל הרכב.